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初診予約フォーム|治療中・過去に治療経験のある方 | 大宮駅前 ひるまこころクリニック|精神科 心療内科 埼玉県さいたま市大宮区 メンタルクリニック

初診予約フォーム(治療中・治療経験のある方)

 

治療中・過去に治療経験がある方の予約フォームです

このフォームは過去に精神科・心療内科の医療機関で治療を受けたことがあるまたは現在治療中の方の予約フォームです。初めて精神科・心療内科の医療機関を受診される方はこちらのフォームをご利用ください。

 

フォーム送信後の返信電話について

フォームからの送信後
当院よりお電話にてご連絡いたします
 
送信からお電話までに半日ほど時間をいただいております。18時以降送信分に関しては翌診療日以降のご連絡となります。
 
そのお電話にて対応可能であれば
初診日(ご来院日)の調整となります
 

回復のために

お困りの症状に適した医療機関を受診することが、スムーズな治療を継続していくうえで大切です。そのため、当院では経過や現在の症状をお聞きした上で、※1 診療所・クリニック・医院での診療よりも病院での診察が推奨される場合には※2 病院での診察をお勧めする場合があります(ページ下部にさいたま市周辺の病院リンク集があります。ご活用ください)

 

  • ※1:診療所・クリニック・医院
    入院ベッドを持たず(有床診療所であったとしても19床以下)、比較的軽い症状や慢性的な症状に対応する医療機関。比較的待ち時間も少なく、日常生活の中で機能を発揮する。
  • ※2:病院
    20床〜以上の病床と高度な医療設備を持ち、看護師や技師など多数のスタッフが配置されている。夜間緊急時にも対応

 

アルコール依存症・発達障害について

アルコール依存症・発達障害に『特化した治療プログラム』のご希望には添えない場合があります。

  • 原則として18歳以上の方の診療をしております
  • カウンセリングのみをご希望の方の診療は行なっておりません

 

「初診予約時に、なぜいろいろなことを聞かれるの?」

「初診予約時に、なぜいろいろなことを聞かれるの?」というご質問に対する当院の考えを下記よりご覧いただけます。

 

さいたま市周辺の精神科『診療所・クリニック』『病院』リンク集

大宮周辺のさいせいしん会員クリニック (さいせいしんホームページ) 大宮周辺の精神科病院   

 

初診予約フォーム(治療中・治療経験のある方)

    お名前 (必須)

    メールアドレス (必須)

    メールアドレス(確認)

    連絡先(日中に連絡の取れる電話番号を入力してください) (必須)

    性別 (必須)
    男性女性

    年齢 (必須)

    精神科・心療内科の医療機関を受診するのは今回が初めてです(確認)
    はいいいえ

    1.過去の通院について (必須)

    ・診察券番号がわかればご記入いただき一番下の「送信」ボタンをおしてください。
    ・診察券番号がわからなければ無記入でも構いません。その後の質問は飛ばして一番下の「送信」ボタンをおしてください。

    ・診察券番号がわかればご記入いただき「質問2」へお進みください。
    ・診察券番号がわからなければ無記入でも構いません。そのまま「質問2」へお進みください。

    2.どのような症状でお困りですか。そして、それはいつからですか。わかる範囲でかまいません。当てはまるものをすべて選んでください (必須)


    その他、お困りの症状があれば記入してください(任意)
    「以前、当院に通院していた。その時とは別の症状に対して診察希望」
    にチェックを入れた方は下記質問に答えず
    一番下の「送信」ボタンをおしてください。
    診断名をご記入ください(ご記入できる範囲で構いません)
    現在、内服しているお薬がありましたら、ご記入ください(ご記入できる範囲で構いません)
    3.現在、精神科・心療内科通院中の方は、通院期間をご記入ください
    4.今までに入院をしたことがある方は、おおよその入院期間をご記入ください
    5.診察に必要な書類についての確認です

    ●現在、精神科・心療内科に通院中の方には診療情報提供書の持参をお願いしています

    持参可能持参不可能

    診療情報提供書の持参が不可能の場合は理由をご記入ください

    ●現在(精神科・心療内科に限らず)医師による投薬治療を受けている方には、おくすり手帳の持参をお願いしています

    持参可能持参不可能

    質問は以上です。ありがとうございました。入力をご確認の上、送信ボタンを押してください。

    予約フォームを送信した後、ご記入いただいたアドレス宛に確認メールが自動送信されます。このメールが届かなかった場合は、メール受取拒否設定となっている可能性があるため、設定を解除してください。

    送信から折り返しのお電話までに半日ほど時間をいただいております。また、18時以降送信分に関しては翌診療日以降のご連絡となります。